Prof Dr. CENK ERDAL

Akut Arter tıkanıklığı

Atar damarların ani olarak tıkanması sonucu uzvun ya da organın kaybı ile sonuçlanabilen acil bir damar hastalığıdır. Neden çoğu kez ateroskleroz nedeni ile daralmış olan bir atar damarın günün birinde aniden tıkanması ya da çoğu kez kalpten kaynaklanan bir pıhtının gidip damarlardan birini ani olarak tıkamasıdır. Hastalara akut arter tıkanıklığı olan damarın beslediği kol ya da çoğu kez bacakta ani başlayan, ağrı kesicilerle geçmeyen şiddetli ağrıdan yakınırlar. Akut arter tıkanıklığı ciddi ve acil bir durum olup zamanında tedavi edilmediğinde önemli oranda ampütasyon ve ölüm riski taşır.
Atar damarların ani olarak tıkanması sonucu uzvun ya da organın kaybı ile sonuçlanabilen acil bir damar hastalığıdır.
Neden çoğu kez ateroskleroz nedeni ile daralmış olan bir atar damarın günün birinde aniden tıkanması ya da çoğu kez kalpten kaynaklanan bir pıhtının gidip damarlardan birini ani olarak tıkamasıdır. Her iki durumda da tıkanan damar içinde pıhtı oluşur ve bu pıhtı yukarı ve aşağı ilerleyip damarın daha fazla tıkanmasına yol açar. Bu durum oluştuğunda tıkanıklığın ilerisine giden kan akımı aniden durur ve çoğu kez şiddetli iskemi (kansızlık) ve sonunda da kangrene gidebilen acil bir durum oluşur.

Belirtiler:
Hastalara akut arter tıkanıklığı olan damarın beslediği kol ya da çoğu kez bacakta ani başlayan, ağrı kesicilerle geçmeyen şiddetli ağrıdan yakınırlar. Uzuv soğuk ve soluktur. Birkaç saat sonra ağrı devam etmesine karşın uzuvda his kaybı olur ve dokunma, batma ve ısı duyusu kaybolur. Bu tabloya çoğu kez o uzuvda felç eşlik eder. Durum acildir ve zamanında tedavi edilmediği takdirde kısa bir süre sonra uzuv morarır (Şekil), siyahlaşır ve kangren gelişir. Bu aşamadan sonra olay geri dönümsüz olup, çoğu kez ampütasyon gerekir. Akut arter tıkanıklığı ciddi ve acil bir durum olup zamanında tedavi edilmediğinde önemli oranda ampütasyon ve ölüm riski taşır.
Nedenleri:
En önemli neden ateroskleroz (damar sertliği) olup, atardamarların yağ ve kalsiyum başta olmak üzere çeşitli elemanlardan oluşan bir dokunun damarı daraltması ve sonucunda da bu dar alanda aniden pıhtının oluşup, damarın tıkanmasıdır (tromboz).
Bu hastaların önemli bir bölümü akut arter tıkanıklığı öncesi yürüme ağrısı ya da bacaklarında ağrıdan yakınan hastalardır.

Akut arter tıkanıklığı olan bir ayak diğer normal ayağa göre morarmaya başlamış.
Diğer bir yaygın neden ise birçoğu kez kalpten kaynaklanan ve aniden atar damarları tıkayan bir pıhtıdır (emboli). Burada hastalarda çoğu kez kalpte geçirilmiş myokard enfarktüsü (kalp krizi) veya atriyal fibrilasyon (kalbin düzensiz atması) vardır.
Akut arter tıkanıklığı bu nedenler dışında girişimsel işlemler esnasında kazara gelişebilir. Hastalara damar ve damar dışı ameliyatlar yapılırken veya anjiyografi ve kateterizasyon gibi işlemler esnasında damarların yaralanması sonucunda ortaya çıkabilir. Bu olaylar dışında askeri ve sivil yaralanmalar, ani gelişen damar spazmı ve derin toplardamarlarda ani gelişen pıhtı (flegmasya cerulea dolens) sonucunda da akut arter tıkanıklığı gelişebilir.
Tanı:
Akut arter tıkanıklığı oluşan hastada çoğu kez bir neden bulunur ve bu nedenin olduğu hastanın yukarda özetlenen belirtileri tanımlaması ile hastalık akla gelmelidir. Hastalarda bacak soğuk ve  soluk olup, nabızlar alınmaz. Geç gelen hastalarda bu bulgulara ek olarak bacakta his kaybı ve felç bulunur. Genelde bu bulgular tanı için yeterlidir ancak gerektiğinde renkli Doppler ultrasonografi yapılabilir. Tanıda en güvenilir test ise anjiografidir.

Tedavi:
Akut arter tıkanıklığı acil bir hastalık olup ivedilikle tedavi edilmelidir. Kaybedilen her saat bacak kaybı ve ölüm riskini artırır. Hastalık belirlenir belirlenmez hemen tıkanıklık yapan pıhtının daha da ilerlemesini önlemek için kanda pıhtılaşmayı engelleyen Heparin isimli ilaç başlanır. Bu ilk basamak tedaviyi takiben tıkanıklık yapan pıhtıyı ortadan kaldırılması gereklidir. Bu pratikte iki yöntemle mümkündür. Bunlardan ilki ameliyat ile pıhtının atar damardan çıkarılmasıdır. Tromboembolektomi adı verilen bu işlemde lokal ya da genel anestezi altında tıkalı olan atar damar bulunur, açılır ve çoğu kez Fogarty balon kateterleri ile pıhtı damar içinden çıkarılır ve damar tekrar kapatılır.

Bir diğer yöntem ise ameliyat yapılmadan kateterlerle tıkalı damar içindeki pıhtıya ulaşılır ve pıhtıyı eriten ilaçlar (Streptokinaz, ürokinaz veya doku plazminojen aktivatörü-tPA-) verilerek pıhtı eritilerek damar açılmaya çalışılır. Bu işlem aralıklı anjiyografi çekilerek kateterin yeri değiştirilmesini gerektirdiği için tedavi 4–12 saat sürebilir. Bu tedavinin kanama riski bulunduğu için ancak belirli bir hasta grubunda uygulanabilir. Çoğu kez pıhtı eritildiğinde damar tıkanıklığının altında yatan bir darlık bulunur ve buda anjiyoplasti, stent ya da bypass ile tedavi gerektirir.

Genel olarak her iki yöntemde benzer başarı oranlarına sahiptir. Tıkanıklık erken aşamalarda tedavi edilirse başarı oranı oldukça yüksektir. Geç gelen olgularda tedavi başarısız olabilir ya da hiç tedavi yapılamayabilir. Bu tip durumlarda ampütasyon (uzvun kesilmesi) dışında başka bir seçenek kalmayabilir. Öte yandan geç gelen olgularda tedavi başarılı olup pıhtı çıkarılsa ya da eritilse bile uzun süre kansız kalan dokulara kanın tekrar verilmesi reperfüzyon hasarı olarak adlandırılan bir duruma yol açabilir. Burada bacak aşırı şişip sinirler ve kas dokuları yüksek basınç altında ezilebilirler. Bu durumda bacaktaki basıncı azaltıcı bazı işlemler (fasiyotomi) yapılabilmekle beraber, bacak kurtarılamayabilir ya da bacak felçli bir şekilde kalabilir.